Sarkoidose - Was ist das für eine Erkrankung?

Sarkoidose ist eine systemische Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem nicht mehr zwischen körpereigen und körperfremd unterscheiden kann und deswegen wahrlos körpereigene Strukturen befällt und zerstört. Es kommt zur Bildung von Granulomen (mikroskopisch kleinen Bindegewebsknötchen). Diese Granulome können sich überall im Körper bilden und dann zu Störungen der jeweiligen Organfunktionen führen. Aktuelle Quellen über die Anzahl der Sarkoidose-Kranken Menschen in Deutschland fehlen leider mangels epidemiologischer Forschung. Ältere Studien sprechen von 40-50 Erkrankten pro 100.000 Einwohner, das entspicht 32.000-40.000 Erkrankten in Deutschland. Die Krankheit umfasst eine Reihe von Unterformen und verschiedene Verlaufsformen. Als Systemerkrankung kann sie unterschiedliche Organe befallen und somit eine Vielzahl von Beschwerden oder Symptomen verursachen.
Die Sarkoidose wurde bereits im vorletzten und letzten Jahrhundert unter anderem von Boeck, Besnier und Schaumann entdeckt und früher Morbus Boeck oder Boeck'sche Krankheit genannt. Jörgen Schaumann erkannte im Jahr 1924, dass es sich um eine Systemerkrankung handelt (das heißt, dass sie alle Organe des Menschen befallen kann, eben das ganze System), die in der Regel ein ausgesprochen vielfältiges klinisches Bild hat. Die Sarkoidose ist keine Lungenerkrankung, wie noch heute zuweilen fälschlich behauptet wird. Grundsätzlich tritt die Sarkoidose in jedem Lebensalter auf, wobei ein Häufung zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr besteht, Frauen sind dabei häufiger betroffen als Männer. Die Sarkoidose ist eine entzündliche Erkrankung und keine ansteckende Krankheit.

Wie entsteht die Sarkoidose?

Die aktuelle Vorstellung der medizinischen Experten geht von folgendem Szenarium aus:
Durch einen bislang nicht näher bestimmten Auslöser wird das Immunsystem des Körpers aktiviert. Dabei kommt es zu einer Abwehrreaktion im Körper, und zwar in Form einer Einlagerung von Zellen des Immunsystems im Bindegewebe des betroffenen Organs. Ergebnis dieses Prozesses ist die Bildung von sogenannten "Granulomen" (von Granulum, lat.: Körnchen). Hierbei handelt es sich um gutartige Knötchen. Was diese Granulome im Körper bewirken, schildert der Sarkoidose-Arzt und Forscher Dieter Böttger wie folgt: "Für die Sarkoidose ist das Granulom als die immunologisch geprägte Gewebsreaktion auf eine bisher nicht gekannte Schädigung typisch. Seine völlige Rückbildung ist ebenso möglich wie seine Vernarbung. Die funktionelle Beeinträchtigung der betroffenen Organe hängt von der Lokalisation der granulomatösen Herde ab bzw. dem Ausmaß der Organzerstörung durch mehr oder weniger feine oder massive Vernarbung. In der völlig unberechenbaren Lokalisation der Herde und ihrer ganz willkürlichen Kombination liegt die prognostische Unheimlichkeit der Sarkoidose im Einzelfall."

Wie wird die Sarkoidose diagnostiziert?

Typisch bei der Sarkoidose ist ein diffuses, schwer fassbares Krankheitsbild. Häufig sehen die Kranken dazu völlig gesund aus. Patienten berichten oft über Grippegefühl, starke Müdigkeit bzw. Erschöpfung, Atemnot bei geringer Belastung, Hustenanfälle, Fieber und Gelenkschmerzen. Daher sollten Ärzte bei unklaren Fällen an die Sarkoidose denken und sich darüber im Klaren sein, dass eine einzige Standarduntersuchung in der Regel noch keine gesicherte Diagnose bringt. Vielmehr stellt sich ein klinisches Mosaik dar, das der erfahrene Arzt zu beurteilen hat. Neben bioptischen Maßnahmen werden folgende Untersuchungsverfahren zur Erstdiagnostik bei Sarkoidose empfohlen:

Anamese (Beruf, Umwelt, Symptome) 
Körperliche Untersuchung
Röntgen-Thorax
Lungenfunktionsuntersuchung: Spirometrie und Diffusionskapazität
Labordiagnostik (großes Blutbild, ACE-Wert, Interleukin II, Neopterin, Kalzium, Leberenzyme, Kreatinin, Harnstoff, Urinstatus,usw.)
EKG
Augenärztliche Untersuchung
Tuberkulintest
Bronchoskopie mit Lungenspülung (bronchoalveoläre Lavage)

Erfolgt eine histologische Untersuchung eines Sarkoidose typischen Epitheloidzellgranuloms (z. B. aus der bronchoskopischen Untersuchung oder der Lungenspülung), können typische Zellen gefunden werden. Charakteristisch sind kompakte, gleichförmig aussehende nicht-verkäsende Granulome, die aus Epitheloidzellen bestehen und von einem Lymphozytenwall umgeben sind. Darüber hinaus kommen so genannte Riesenzellen vom Langerhans-Typ vor. Die Granulome werden als Reaktion auf ein bisher unbekanntes Antigen gedeutet. Dafür spricht, dass an betroffenen Stellen die Konzentration von Cytokinen wie IL-2 und IFN-γ gesteigert sind. Beide Cytokine sind charakteristisch für die Aktivität von CD4-positiven T-Helferzellen vom Typ 1 und locken CD8-positive T-Lymphozyten (zytotoxische T-Lymphozyten) und Makrophagen an den Ort des Geschehens. Der CD4:CD8-Quotient ist in betroffenen Organen erhöht.

Die verschiedenen Verlaufsformen der Sarkoidose

Man unterscheidet zwischen der akuten und der chronischen Sarkoidose.
Die akute Sarkoidose wird auch als Löfgren-Syndrom bezeichnet und betrifft etwa ein Drittel aller Sarkoidose-Kranken, wobei vorwiegend junge Frauen betroffen sind. Erstes Anzeichen ist in der Regel eine Vergrößerung der Lymphknoten. Oft beginnt das Löfgren-Syndrom auch mit Fieber über 38ºC. Bei etwa 80% der Erkrankten treten im akuten Stadium Gelenkschmerzen und -schwellungen auf. Viele Kranke leiden unter Leistungsschwäche und allgemeiner Abgeschlagenheit. Übelkeit, Brechreiz und Magenbeschwerden treten in ca. 40% der Fälle auf, ebenso Beklemmungs- oder Druckgefühl in der Brust oder geringfügige Atemnot. 20% leiden unter Hustenreiz und Gewichtsverlust. Die Prognose der plötzlich auftretenden Verlaufsform ist relativ günstig. In ca. 80-90% aller Fälle bilden sich die Krankheitsanzeichen zurück. Bei den verbleibenden Fällen ist eine Verlaufskontrolle anzuraten, um den Übergang in eine sekundäre chronische Verlaufsform zu verhindern.

Die chronische Verlaufsform beginnt fast immer schleichend und häufig unbemerkt. In früheren Zeiten wurde sie oft erst als Hauterkrankung im fortgeschrittenen Stadium festgestellt. Die geringen Beschwerden sind häufig die Ursache dafür, dass die Erkrankten - wenn nicht Augen- oder Hauterscheinungen vorliegen - keinen Anlass haben, einen Arzt aufzusuchen. Daher wird die Erkrankung oft nur als Zufallsbefund festgestellt. Nur bei wenigen Patienten bestehen seit längerer Zeit allgemeine Krankheitssymptome oder Atembeschwerden. Dies kann als Hinweis auf einen chronisch-schleichenden Verlauf gewertet werden. Bei günstigem chronischen Verlauf kommt es zum Stillstand der Erkrankung (ca. 40-60% der Fälle). Die Sarkoidose führt im weiteren Verlauf zu uncharakteristischen Beschwerden und schließlich zu Atemnot. 

Die verschiedenen Organbeteiligungen der Sarkoidose

Da sich die Granulome (Bindegewebsknötchen) im Bindegewebe bilden, und das Bindegewebe den gesamten Körper durchzieht, handelt es sich bei der Sarkoidose um eine systemische Erkrankung, d. h. grundsätzlich können alle Organe beteiligt sein. In nahezu allen Fällen der Sarkoidose wird die Lunge befallen. Daher wurde die Sarkoidose früher auch als Erkrankung der Lunge gedeutet. Weitere Organbeteiligungen treten je nach Fachliteratur und Land in unterschiedlichen Häufigkeiten auf:

Lunge 90%
Leber weniger als 20% 
Lymphknoten 60-70% 
Haut 25%
Skelettmuskulatur 25% 
Augen 11-83% 
zentrales Nervensystem weniger als 10%  und
Herz 5%

Neuen Untersuchungen zufolge ist jedoch die Herzbeteiligung wesentlich häufiger anzutreffen.
Dieter Böttger nennt folgende Häufigkeiten: 

Lymphknoten 100% 
Lungen 95%
Leber 85%
Milz 70%
Augen 60%
Bronchien 55%
Speicheldrüsen 30%
Herz und Nieren je 25%
Bewegungsorgane 20%
Haut 18%
obere Luftwege 15% und
Nervensystem 15%

Auch diese Diskrepanzen je nach Patientengut machen die fehlende epidemiologische Forschung deutlich.

Lungensarkoidose

Als am häufigsten betroffenes Organ ist die Lunge zu nennen. Bei mehr als 90% der Patienten sind Veränderungen im Röntgenbild sichtbar. Radiologisch wird die Lungenbeteiligung der Sarkoidose in fünf Typen eingeteilt:

Typ 0:
Normales Röntgenbild ohne Auffälligkeit.

Typ I:
Bihiläre Adenopathie als auffälligstes Röntgenzeichen, bedingt durch die Vergrößerung der Lymphknoten an der Lungenwurzel.

Typ II:
Zusätzlich zu den Veränderungen der Lunge bei Typ I treten knotenförmige oder streifenförmige Herde in beiden Lungen hinzu, wobei vor allem der Lungenmantel betroffen ist. Einzelfälle zeigen tumorartige Veränderungen. In 70% der Fälle kommt es zu einer Rückbildung.

Typ III:
Lungenparenchyminfiltrate ohne Hiluslymphknotenvergrößerung. Röntgenographisch ist häufig eine feine netzförmige Zeichnung mit kleinen Knötchen sichtbar.

Typ IV:
Fibrose: Narbiger Umbau des Bindegewebes des Lungengerüstes, der zu Funktionsverlust der betroffenen Lungenbereiche führt (Behinderung des Gasaustausches, Verlust der Elastizität und Dehnbarkeit des betroffenen Lungengewebes).

Die Übergänge dieser Typen sind durchaus fließend. Es kann bereits Vernarbungen in einem Areal beginnen, während in anderen Typ II oder III vorherrscht. Auch Rückbildungen, z.B.von Typ II zu Typ I, sind möglich.

Hautsarkoidose

Ca. 25% aller Patienten mit Sarkoidose weisen Hautveränderungen auf. Die Sarkoidose führt an der Haut zu charakteristischen und uncharakteristischen Manifestationen. Uncharakteristisch ist z.B. das "Erythema nodosum" bei der akuten Verlaufsform, das auch bei anderen entzündlichen Krankheiten auftreten kann. Darüber hinaus handelt es sich beim "Erythema nodosum" nicht um eine Granulombildung, sondern um eine Entzündung kleinster Gefäße in tiefen Schichten der Haut und Unterhaut. Unter den charakteristischen Formen sind insbesondere Lupus pernio, die kleinknotige Sarkoidose sowie die plaqueförmige und knotige Sarkoidose zu nennen. Narbensarkoidosen sind in der Regel kleinknotig und entwickeln sich im Bereich alter Narben. Sie können gegebenenfalls als Anhaltspunkt für akute Krankheitsschübe / -phasen dienen.

Augensarkoidose

Bei einer Beteiligung der Augen mit Sarkoidose können fast alle Gewebearten des Auges betroffen sein. Häufig sind jedoch die Aderhaut, die Netzhaut, die Bindehaut und die Tränendrüse befallen. Die häufigste Art der Augensarkoidose ist die Uveitis (Regenbogenhautentzündung). Es ist daher unerlässlich, dass Patienten mit der gesicherten Diagnose "Sarkoidose" den Augenarzt aufsuchen und mindestens jährliche Kontrolluntersuchungen durchführen lassen. Denn bei einer Beteiligung des Sehnervs kann es zu einem Sehschärfeverlust oder sogar zur Erblindung kommen. Um dies zu verhindern, sollte dann frühzeitig eine entsprechende lokale oder systemische Kortikosteroid-Therapie als Mittel der Wahl eingeleitet werden.

Herzsarkoidose

Eine Herzsarkoidose kann grundsätzlich in jedem Stadium der Sarkoidose in Erscheinung treten, wobei ab Röntgentyp II eine höhere Wahrscheinlichkeit besteht. Bei der klinischen Untersuchung muss insbesondere bei Patienten mit Multiorgansarkoidose auf eine Herzbeteiligung geachtet werden, da das Herz relativ häufig mitbetroffen ist. Der granulomatöse Befall des Herzens oder Granulome nahe der Nervenstränge zum Herzen können Rhythmusstörungen und Reizleitungsstörungen verursachen. Die Diagnose der Herzsarkoidose ist schwierig zu stellen. In der Regel sind Granulome am Herzmuskel nur mikroskopisch sichtbar. Zwar gibt es die Möglichkeit einer Endomyokardbiopsie, da die Gewebeproben jedoch sehr klein sind, besteht eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Probe negativ ausfällt. In der Regel handelt es sich um eine Verdachtsdiagnose bei einer bereits gesicherten Sarkoidose an einem anderen Organ. Durch eine Langzeit-EKG-Registrierung und andere Untersuchungen können zuverlässig Auffälligkeiten diagnostiziert werden. Grundsätzlich ist die Herzsarkoidose nicht zu unterschätzen, denn sie kann zum plötzlichen Herztod durch totales Herzversagen führen.

Knochensarkoidose

Alle Teile des Bewegungsapparates - also die Knochen, aber auch die Gelenke, die Synovia (Gelenkflüssigkeit), die Sehnen und Sehnenscheiden - können von der Sarkoidose betroffen werden. In der medizinischen Fachliteratur wird diese Form der Sarkoidose auch häufig als "Morbus Jüngling" bezeichnet. Vor allem betroffen sind Finger und Zehen, es kann jedoch auch zum Befall von Wirbelkörpern oder Schädelknochen kommen. Die Sarkoidose des Skeletts ist häufig die Spätmanifestation einer meist schon seit Jahren bestehenden Erkrankung. Dabei sind die Knochenveränderungen der Sarkoidose nur die sekundäre Folge granulomatöser Prozesse des Knochenmarks. Oftmals geht die Knochensarkoidose mit sichtbaren Veränderungen der umgebenden Weichteile einher. Dabei ist die Gebrauchsfähigkeit des betroffenen Gliedes eingeschränkt.

Lebersarkoidose

Die Lebersarkoidose verläuft klinisch nicht nur fast immer völlig symptomlos, sondern auch gutartig. Denn bei der Lebersarkoidose handelt es sich um herdförmig verstreute Granulome im Stützgewebe der Leber. Im allgemeinen ist daher der Befall der Leber nicht mit einer wesentlichen Schädigung des Organs verbunden. Allerdings können erhöhte Leberwerte auftreten, welche nicht immer mit der Sarkoidose in Zusammenhang gebracht werden.

Neurosarkoidose

Die Sarkoidose des zentralen oder peripheren Nervensystems wird Neurosarkoidose genannt. Die Beteiligung des Nervensystems folgt oftmals anderen Organmanifestationen oder geht diesen voran. Neurosarkoidose tritt bei weniger als 10% der Sarkoidose-Patienten auf. Das häufigste Symptom der Neurosarkoidose ist die sogenannte Fazialisparese, d. h. Funktionsausfall eines Gesichtsnervs (mit z. B. Gesichtsschiefstand). Bei Beteiligung peripherer Nerven kann es zu unterschiedlichen Funktionsausfällen kommen, wie z. B. Lähmung bestimmter Muskeln oder Sensibilitätsverlust. Bei Beteiligung des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark) wird seitens der Patienten häufig von Kopfschmerzen berichtet. Weiter typisch für diese Form der Erkrankung sind psychische Veränderungen (z.B. Verwirrtheit, Vergesslichkeit) sowie Sprach- und Sprachverständnisstörungen oder Stand- und Gangunsicherheit. Insbesondere bei Sehstörungen, z. B. Doppelbildern, sollte unmittelbar ein Arzt zu Rate gezogen werden, da eine Beteiligung der Sehnerven möglich ist. Zu den Untersuchungsmethoden gehören neben der Röntgenuntersuchung des Kopfes, der Computertomographie und der Kernspintomographie auch die Untersuchung des Nervenwassers. 

Nierensarkoidose

Die Nierenmanifestation gehört im Rahmen der chronischen Sarkoidose zu den seltenen Organbeteiligungen. Dabei wird bei Patienten vermehrt Kalzium über den Urin ausgeschieden (Hyperkalzurie). Dieses ist auch im Blut in erhöhter Konzentration nachzuweisen (Hyperkalzämie). Je nach Ausmaß der Erkrankung kann es zu einer Niereninsuffizienz (Funktionseinschränkung der Nieren) kommen. Wichtig ist hierbei die rechtzeitige Diagnosestellung, da die Behandlung mit Kortison als Mittel der Wahl in der Regel zu einer deutlichen Verbesserung der Nierenfunktion führt und daher einen vollständigen Ausfall verhindern kann.

Sarkoidose im HNO-Bereich

Grundsätzlich ist die Mitbeteiligung des Hals-Nasen-Ohrenbereichs bei einer Sarkoidose selten. Die äußerst seltene Beteiligung des Kehlkopfes kann zu dramatischen Krankheitsverläufen führen. Denn neben Stimmstörungen kann es zu Atemnot und Schluckbeschwerden kommen.

Wie wird Sarkoidose behandelt?

Als Mittel der ersten Wahl gilt das Kortison. Kortison ist ein hormonaler Wirkstoff aus der Nebennierenrinde. Es ist eine Vorstufe des eigentlichen Hormons, das Kortisol heißt. Kortisonpräparate werden beim Krankheitsbild der Sarkoidose verabreicht, um das Entzündungsgeschehen zu unterdrücken und immunologische Reaktionen zu dämpfen. Voraussetzung für diese Wirkung ist allerdings, dass höhere Dosen des Hormons verabreicht werden, als sie der Körper normalerweise produziert. Dieser Hormonüberschuss birgt aber das Risiko unerwünschter Wirkungen. Sowohl die Startdosis wie auch das weitere Therapieregime und die Ausschleichmethode hängen von den Organbeteiligungen, dem bisherigen Krankheitsverlauf, der allgemeinen Konstitution des Patienten und von sich evtl. ergebenden Komplikationen ab.

Bei der akuten Sarkoidose (Löfgren-Syndrom) werden nicht-steroidale Antiphlogistika (Schmerzmedikamente mit entzündungshemmender Wirkung) eingesetzt, wo hingegen Kortisonpräparate nur ausnahmsweise bei stärksten Beschwerden notwendig sind. Zunächst wird der weitere Verlauf der akuten Sarkoidose einmonatig beobachtet. Bei positivem Verlauf können die Kontrollintervalle verlängert werden.

Bei der chronischen Lungensarkoidose, Röntgentyp I-II ist für gewöhnlich eine Kortisontherapie ebenfalls entbehrlich. Die anderen Typen werden regelmäßig oral mit Kortison (meist Prednison) je nach Ausbreitung und Schwere der Erkrankung im Verhältnis zum Körpergewicht behandelt, um die weitere Bildung von Granulomen möglichst zu verhindern. Die Therapie dauert in der Regel sechs bis neun Monate. Unter Umständen sind jedoch längere Behandlungszeiten über zwei Jahre hinaus erforderlich. Eine Behandlung über mehr als fünf Jahre sollte nur bei schweren Krankheitsverläufen notwendig sein. Bei sehr schwerer Lungenbeteiligung könnte auch eine Lungentransplantation in Frage kommen.

Bei Patienten mit Hautveränderungen, Augenentzündung (Uveitis anterior) oder Husten kann eine Lokaltherapie mit Kortison ausreichend sein. Bei Patienten mit systemischer und symptomatischer Erkrankung werden oft orale Kortisonpräparate eingesetzt. Bei Herzbefall, neurologischem Befund, Augenbeteiligung und bei Hyperkalzämie (erhöhter Kalziumgehalt des Blutes) ist eine systemische Therapie (Tabletten) angezeigt.

Bei einer Herzbeteiligung kommt jedoch ebenfalls eine Schrittmacherversorgung in Betracht, wenn AV-Blockierungen vorliegen. AV-Blockierungen sind Herzrhythmusstörungen, bei denen die Reizleitung unterbrochen ist, und der Reiz daher nicht mehr automatisch gebildet wird. Bei fortgeschrittener Herzsarkoidose kann eine Transplantation in Erwägung gezogen werden. Auch die Implantation eines Defibrillators stellt eine mögliche Therapieoption dar.

Je nach Art des Kortisonpräparats kann es zu unterschiedlichen Nebenwirkungen kommen wie z. B.: Cushing-Syndrom (Mondgesicht), Gewichtszunahme, Osteoporose (Knochenschwund), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), dünne Haustellen, Unterdrückung der körpereigenen Kortisonbildung, Euphorie, vermehrtem Appetitgefühl. Für den Erfolg der Therapie ist entscheidend, dass die Behandlung mit Kortison ausreichend hoch dosiert ist und lange genug behandelt wird. Die Einnahme von Kortison sollte in keinem Fall zu früh abgebrochen werden, da dann die Gefahr von Rückschlägen (Rezidiva) droht. Außerdem sollte die Beendigung der Kortisontherapie schleichend (in sehr kleinen Schritten, ggf. sogar nur 1mg Schritten) erfolgen, damit sich der Körper darauf einstellen kann.

Welche Verlaufskontrollen sind bei Sarkoidose notwendig?

Die Nachbeobachtung bei Sarkoidose sollte am intensivsten während der ersten zwei Jahre nach der Diagnosestellung sein, um die Prognose und den weiteren Verlauf sowie die Notwendigkeit einer möglichen Therapie rechtzeitig zu erfassen. Bei Patienten mit einem Röntgenbild des Typ I ist im allgemeinen eine Verlaufsbeobachtung in 6-Monatsintervallen ausreichend. Häufigere Intervalle - 3 bis 6 Monate - sollten bei Typ II, III oder IV stattfinden. Alle Patienten, unabhängig vom radiologischen Stadium, sollten über mindestens drei Jahre nach Beendigung der Therapie weiter nachuntersucht werden. Nach dreijähriger inaktiver Krankheitsphase können routinemäßige Kontrolluntersuchungen unterbleiben, da danach mit einem Rückfall nur noch extrem selten zu rechnen ist. Die Nachuntersuchungen müssen bei Patienten mit kortisoninduzierter Remission (Genesung durch Kortisontherapie) engmaschiger und konsequenter erfolgen, da die Rückfallrate nach Beendigung der Kortisontherapie relativ hoch ist.